Ce document officiel permet au particulier employeur d'autoriser l'assistante maternelle agréée à administrer un traitement médical ou un régime alimentaire sur prescription médicale à l'enfant accueilli. L'autorisation est encadrée par les dispositions du Code de l'action sociale et des familles : les soins doivent constituer un acte de la vie courante, faire l'objet d'une ordonnance médicale, et ne pas nécessiter l'intervention d'un auxiliaire médical. L'employeur s'engage à fournir l'ordonnance concernée à l'assistante maternelle. Document à compléter avec les coordonnées de l'employeur, du salarié et de l'enfant, puis à signer.